ファンダイブご予約確認


※代表者様お名前 

※ふりがな    

※e-mail     

※都道府県    

※ご住所1    市区町村番地

※ご住所2    ビル・マンションなど

※年齢      

 性別      男性 女性

※お電話     

※携帯      


※参加人数    

※お弁当     個 (@700)

※アクセス    お車  電車

※カードランク  OW  AOW  レスキュー  DM以上 PADI スクーバダイバー

※経験本数    20本 50本   100本以上  300本以上 (近い本数に✔してください。)

※ダイビング内容

※レンタルの有無  なし
          ウエットスーツ   ドライスーツ
          レギュレター    BCD
          マスク フィン ブーツ 度付きマスク 

 身体特徴


 その他ご質問


※何らかの不具合でメールが届いてない場合がございます。
 2~3日たっても当店より返信が無い場合はお手数をおかけしますが、お電話にてお問い合わせください。
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※ご予約確定のフォームではございません。
 当店より応対させて頂いたのち確定となりますので、お急ぎの方はお電話にてお申込み下さい。
※送信時に文字化けが確認できた場合はお手数ですがお電話にて確認いただくか
 info@pole-pole.wakayama.jpまでご連絡ください。



複数名参加の場合は下記ご記入下さい。


 2人目お名前  

 ふりがな    

 性別      男性 女性

 年齢      

※カードランク  OW  AOW  レスキュー  DM以上 PADI スクーバダイバー

※経験本数    20本 50本   100本以上  300本以上 (近い本数に✔してください。)

※レンタルの有無  なし
          ウエットスーツ   ドライスーツ
          レギュレター    BCD
          マスク フィン ブーツ 度付きマスク 

 身体特徴



 3人目お名前  

 ふりがな    

 性別      男性 女性

 年齢      

※カードランク  OW  AOW  レスキュー  DM以上 PADI スクーバダイバー

※経験本数    20本 50本   100本以上  300本以上 (近い本数に✔してください。)

※レンタルの有無  なし
          ウエットスーツ   ドライスーツ
          レギュレター    BCD
          マスク フィン ブーツ 度付きマスク 

 身体特徴



 4人目お名前  

 ふりがな    

 性別      男性 女性

 年齢      

※カードランク  OW  AOW  レスキュー  DM以上 PADI スクーバダイバー

※経験本数    20本 50本   100本以上  300本以上 (近い本数に✔してください。)

※レンタルの有無  なし
          ウエットスーツ   ドライスーツ
          レギュレター    BCD
          マスク フィン ブーツ 度付きマスク 

 身体特徴



 5人目お名前  

 ふりがな    

 性別      男性 女性

 年齢      

※カードランク  OW  AOW  レスキュー  DM以上 PADI スクーバダイバー

※経験本数    20本 50本   100本以上  300本以上 (近い本数に✔してください。)

※レンタルの有無  なし
          ウエットスーツ   ドライスーツ
          レギュレター    BCD
          マスク フィン ブーツ 度付きマスク 

 身体特徴